1. NGƯỜI THAM GIA

Nhóm tự đóng BHYT bao gồm:

+ Người thuộc hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) theo hình thức hộ gia đình;

+ Người sinh sống và làm việc, người được nuôi dưỡng, chăm sóc trong các tổ chức, cơ sở từ thiện, tôn giáo;

+ Người lao động trong thời gian nghỉ không hưởng lương hoặc tạm hoãn hợp đồng lao động;

Trong đó, Hộ gia đình tham gia BHYT là những người cùng đăng ký thường trú hoặc cùng đăng ký tạm trú tại một chỗ ở hợp pháp theo quy định của pháp luật về cư trú.

2. MỨC ĐÓNG HẰNG THÁNG

Khi thành viên hộ gia đình cùng tham gia BHYT trong năm tài chính được giảm trừ mức đóng như sau:

3. PHƯƠNG THỨC ĐÓNG

- Người tham gia được lựa chọn đóng định kỳ 03 tháng, 06 tháng hoặc 12 tháng một lần qua các cách thức sau:

+ Đóng trực tiếp tại cơ quan BHXH tỉnh/cơ sở hoặc tại các Tổ chức hỗ trợ phát triển đối tượng BHXH, BHYT (Điểm thu, đại lý thu, nhân viên thu).

+ Đóng trực tuyến qua Cổng Dịch vụ công quốc gia hoặc Cổng Dịch vụ công của BHXH Việt Nam.

+ Đóng qua ứng dụng của Ngân hàng.

4. THỦ TỤC KHI ĐI KHÁM CHỮA BỆNH BHYT

- Người tham gia BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) phải xuất trình một trong các giấy tờ sau:

+ Thẻ BHYT còn hạn sử dụng hoặc Hình ảnh thẻ BHYT trên ứng dụng VssID - Bảo hiểm xã hội số và giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh.

+ Căn cước hoặc căn cước công dân hoặc tài khoản định danh điện tử (VNeID) mức độ 2 đã tích hợp thông tin về thẻ BHYT.

5. QUYỀN LỢI VÀ MỨC HƯỞNG

5.1 Quyền lợi:

• Được giảm trừ mức đóng cho thành viên hộ gia đình cùng tham gia BHYT.

• Được cấp thẻ BHYT bản điện tử.

• Được chi trả chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng quy định trên thẻ BHYT.

• Được lựa chọn và thay đổi nơi đăng ký KCB ban đầu trong 15 ngày đầu mỗi quý.

• Được cơ quan BHXH, cơ sở KCB BHYT và cơ quan liên quan giải thích, cung cấp thông tin về chế độ BHYT.

• Được khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về BHYT.

5.2. Mức hưởng

5.2.1. Trường hợp cấp cứu:

Được KCB tại bất kỳ cơ sở KCB nào và phải xuất trình thông tin về thẻ BHYT, giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh trước khi kết thúc đợt điều trị để được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT.

5.2.2. Khám chữa bệnh BHYT đúng quy định:

• KCB đúng nơi đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ.

• Chuyển người bệnh giữa các cơ sở KCB BHYT theo đúng quy định.

5.2.3. Khám chữa bệnh BHYT không đúng quy định:

• Trường hợp tự đi KCB không đúng cơ sở đăng ký KCB ban đầu

• Không đúng quy định về chuyển người bệnh giữa các cơ sở KCB BHYT

5.2.4. Các trường hợp được cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT theo mức hưởng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia.

a. KCB không đúng quy định:

• KCB ngoại trú được hưởng mức tối đa 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm đi KCB (2.530.000đ x 0,15 = 379.500 đồng)

• KCB nội trú được hưởng mức tối đa 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện (2.530.000đ x 0,5 = 1.265.000 đồng)

b. KCB tại cơ sở không ký hợp đồng KCB BHYT (trừ trường hợp cấp cứu).

- Cơ sở KCB cấp cơ bản (dưới 50 điểm) hoặc trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện hoặc được tạm xếp cấp cơ bản:

• KCB ngoại trú, được hưởng mức tối đa 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm đi KCB (2.530.000đ  x 0,15 = 379.500 đồng).

• KCB nội trú, được hưởng mức tối đa 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện (2.530.000đ  x 0,5 = 1.265.000 đồng).

- Cơ sở KCB cấp cơ bản (từ 50 điểm đến dưới 70 điểm) hoặc trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh:

• KCB nội trú, được hưởng mức tối đa 1 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện (2.530.000 đồng)

- Cơ sở KCB cấp chuyên sâu:

• KCB nội trú, được hưởng mức tối đa 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện (2.530.000đ  x 2,5 = 6.325.000 đồng).

6. LƯU Ý ĐỐI VỚI THẺ BHYT

• Đối với người tham gia lần đầu hoặc không liên tục từ 90 ngày trở lên thì thẻ có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng đủ BHYT.

• Sử dụng thẻ BHYT đúng mục đích, không cho người khác mượn thẻ và không sử dụng thẻ của người khác trong KCB.

• Gia hạn thẻ tại Tổ chức hỗ trợ phát triển đối tượng BHXH, BHYT /trụ sở cơ quan BHXH/Cổng dịch vụ công/ứng dụng ngân hàng để thẻ BHYT có giá trị sử dụng liên tục và không bị gián đoạn, trước khi thẻ BHYT hết hạn sử dụng.

NƠI ĐĂNG KÝ VÀ THỦ TỤC THAM GIA

• Lập Tờ khai tham gia theo mẫu quy định, đăng ký tại:

• Trụ sở cơ quan BHXH tỉnh, cơ sở.

• Các Tổ chức hỗ trợ phát triển đối tượng BHXH, BHYT.

• Cổng Dịch vụ công quốc gia hoặc Cổng Dịch vụ công của BHXH Việt Nam.

TRA CỨU THÔNG TIN

• Cổng thông tin điện tử: https://baohiemxahoi.gov.vn/tracuu/pages/tra-cuu-thoi-han-su-dung-the-bhyt.aspx

• Hotline: 1900 9068 tổng đài của BHXH Việt Nam hoặc 02723.821.764 của BHXH - tỉnh Tây Ninh để được tư vấn và hỗ trợ;

• Ứng dụng VssID - BHXH số: Để cập nhật thông tin chính sách BHXH, BHYT, BHTN và quá trình đóng - hưởng của người tham gia.

• Ứng dụng VNeID: Tích hợp thông tin quá trình tham gia BHXH vào tài khoản định danh điện tử mức 2.