Theo đó, nhằm tăng cường kiểm soát hiệu quả chi phí khám chữa bệnh, bảo vệ quyền lợi người tham gia BHYT,BHXH cơ sở Vĩnh Hưng đã ban hành Kế hoạch số 252/KH-BHXH về tổ chức giám định chi phí KCB BHYT quý I năm 2026 tại Trung tâm Y tế (TTYT) khu vực Tân Hưng và Vĩnh Hưng.

Trung bình mỗi ngày, TTYT khu vực Vĩnh Hưng và Tân Hưng tiếp nhận từ 800 đến 900 lượt bệnh nhân đến khám và điều trị. Để bảo đảm công tác giám định diễn ra kịp thời, chính xác và đúng quy định, BHXH cơ sở Vĩnh Hưng đã phân công 2 giám định viên thường trực tại cơ sở nhằm phối hợp với các trung tâm y tế trong công tác tiếp đón, hướng dẫn, kiểm tra thủ tục KCB BHYT; đồng thời thực hiện giám định, thẩm định và thanh toán chi phí đúng quy định. Các giám định viên cũng hỗ trợ người bệnh thực hiện đầy đủ, đúng quy trình thủ tục hưởng BHYT.

Về phía cơ sở KCB, các đơn vị đã quan tâm đầu tư nhiều trang thiết bị, máy móc hiện đại nhằm nâng cao chất lượng khám và điều trị, góp phần tối ưu hiệu quả sử dụng Quỹ BHYT. Trong quý I năm 2026, BHXH cơ sở Vĩnh Hưng đã thực hiện giám định chi phí KCB đối với hơn 65.076 lượt người, với tổng số tiền thanh toán trên 19 tỷ đồng, chiếm 21% dự toán chi cả năm.

Qua công tác giám định, cơ quan BHXH đã từ chối thanh toán hơn 1.000 hồ sơ chưa bảo đảm đúng quy định, với tổng số tiền trên 84 triệu đồng. Một số lỗi phổ biến gồm: bác sĩ khám trùng y lệnh cho hai bệnh nhân cùng thời điểm; một nhân viên y tế thực hiện y lệnh đồng thời cho nhiều bệnh nhân; thanh toán thuốc không đúng hướng dẫn sử dụng trong các trường hợp chống chỉ định; áp sai mã dịch vụ kỹ thuật; người cho y lệnh không đúng chức danh nghề nghiệp; chỉ định xét nghiệm chưa phù hợp...

Bệnh nhân làm thủ tục khám bệnh tại TTYT khu vực Vĩnh Hưng

BHXH cơ sở Vĩnh Hưng cũng nghiêm túc triển khai Thông tư số 12/2026/TT-BTC (có hiệu lực từ năm 2026) quy định chi tiết trình tự, thủ tục giám định chi phí KCB BHYT. Quy trình bao gồm kiểm tra hồ sơ, thông báo kết quả, lập biên bản giám định và xác định trách nhiệm thanh quyết toán giữa cơ quan BHXH với cơ sở KCB.

Bên cạnh đó, công tác phối hợp với các cơ sở y tế tiếp tục được tăng cường, đặc biệt trong việc kiểm tra, xác thực người bệnh bằng căn cước công dân gắn chip và công nghệ sinh trắc học nhằm ngăn chặn tình trạng mượn thẻ BHYT, bảo đảm tính chính xác trong thanh toán chi phí KCB.

Hằng năm, cơ quan BHXH thực hiện thông báo số dự kiến chi KCB BHYT đến các cơ sở khám chữa bệnh; đồng thời chủ động rà soát, phát hiện các dấu hiệu bất thường được cảnh báo trên Hệ thống giám định, giám sát BHYT và kịp thời gửi thông tin cảnh báo đến cơ sở KCB về các khoản chi tăng cao so với mức chi phí bình quân của các cơ sở cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa.

Cơ quan BHXH cũng thường xuyên theo dõi, kiểm soát việc điều chỉnh của các cơ sở KCB sau cảnh báo; đồng thời đề nghị các đơn vị điều chỉnh việc chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh tránh tình trạng chỉ định tràn lan, chưa phù hợp với tình trạng bệnh; bảo đảm sử dụng thuốc và vật tư y tế đúng danh mục trúng thầu, đúng quy định pháp luật và phù hợp khả năng chi trả của Quỹ BHYT.

Bệnh nhân chờ thực hiện cận lâm sàng tại TTYT khu vực Vĩnh Hưng

Trong thời gian tới, BHXH cơ sở Vĩnh Hưng sẽ tiếp tục tăng cường công tác giám định kết hợp giữa giám định điện tử, giám định chuyên đề và giám định hồ sơ bệnh án định kỳ hằng quý; tích cực phối hợp với Phòng Chế độ BHYT thuộc BHXH tỉnh cùng các cơ sở KCB trên địa bàn để thực hiện nghiêm túc các quy trình liên quan đến công tác KCB BHYT, phấn đấu quản lý và sử dụng hiệu quả Quỹ KCB BHYT năm 2026, góp phần hoàn thành tốt các nhiệm vụ được giao.